讓醫師走入尋常百姓家論人計酬，推倒醫療困境
2015-07-03, on 健康醫療
文‧羅艾奇
然而，偏鄉的醫療是否只能「等」，等醫療團隊、等志工團？前健保局總經理張鴻仁認為，健保支付制度目前是論量計酬，需要一定的服務量，因此越偏僻、人口越分散，越難運作。如果用「論人計酬」的方式，或許能引導醫療單位積極提升偏鄉健康。
二○一一年七月，健保署選定台大金山、台中澄清醫院、芝山診所、耕莘、屏基、彰基、彰濱秀傳等七家院所團隊試辦為期三年的「論人計酬」計畫。
現行健保支付制度，是根據醫院申報的費用給予給付，但論人計酬制度則反其道而行，先把今年預估的虛擬總額給付以某一責任醫院為首的醫療群，若病人因身體健康而讓醫師少開藥、檢查、住院而減少醫療支出，剩餘總額將以高比例，提撥做為醫院分紅盈餘。這也能反轉論量計酬制度在偏鄉難以運作的問題。
病人太健康 醫師收入少
楊志良舉例高血壓、糖尿病患者，若醫院加強衛教措施，病人因為飲食控制、正常作息、用藥、以及運動，逐漸改變生活習慣與行為，疾病獲得控制，醫療支出減少了，省下來的錢就是醫院賺來的。
楊志良直言，現今醫療制度讓醫師錯亂，即便病人恢復健康，若病看太少、檢驗開藥太少，醫師收入卻變少；如果民眾都生病，醫院賺大錢，卻不見得對民眾有好處。
「預防保健工作做得越好，民眾少生病，醫師卻得不到應有回饋，」楊志良認為這不合乎邏輯，便在當時提出「論人計酬」制度，希望醫院向病人進行衛教，讓病人採取正向行為，把病人照顧得越好，醫院賺越多。
而論人計酬方案計畫是以地區的責任醫院結合該地其他醫院、診所，由醫療群專責該區居民的醫療照護，對民眾來說，就醫的方式不變，可自由選擇去哪家醫院看病，也不必先登記，患者原先的就醫權益不受影響，醫院也不能拒絕患者就醫。
臺灣永續全人醫療健康照護協會副秘書長曹放之表示，三年來的試辦，整體來說應該算是成功的。參與的各試辦單位，從一開始不知如何著手，到試辦結束前，大多都有了基本的概念與方向。
據瞭解，儘管在財務面不是所有團隊都達成目標，在政策執行面也有許多待改進之處，但大部分的專家學者都肯定這次試辦，也有許多團隊表達了要參與下階段試辦的意願。
譬如彰濱秀傳紀念醫院一開始在社區間推動時被誤認為詐騙集團，但不間斷的舉辦講座、成立病友會，並且融入當地村里組織，培養義工，推廣保健的重要性，讓線西鄉減少了十至十五％的醫療費用。
據瞭解，獲得這樣的成績，彰濱秀傳每個月各科都需要進行的居家關懷訪視功不可沒，訪視同行的有醫師、護理師、營養師等人，深入瞭解病人居家需求，依狀況給予建議，提高了患者的健康、加深病人對醫師╱院的信賴感，更能與社工單位互助合作，在社區間發揮「預防」的作用，將突發狀況降低。
但相對的，這個經驗也凸顯了「醫師走出診間」及「需要大量人力、物力」兩個重要的困難。這也是論人計酬制度難以推行的原因，無論是醫師既有的工作量，或是醫師在診間的權威性，都會影響到醫師親赴（潛在）病患家中，宣導健康的可行性；同時，無論大型或小型醫院，在推展健康照護都需一定程度的資源，付出及收入是否成正比，便是可否推行在臺灣各地的關鍵。
家庭責任醫師 把關家族健康
另外，若不能徹底推行「家庭醫師」制度，將慢性照護的病人轉回社區，那不但很難讓社區醫療群加入論人計酬，更會消耗醫療資源。
振興醫院心臟醫學中心主任魏崢認為，臺灣需要更多醫學教育，民眾必須學會小病去診所，或到家庭醫學科轉專科等方式。如果一有不適，就直接到大醫院找「名醫」，大型醫療院所的專科醫師將耗費更多時間進行疾病篩檢，壓縮真正有需求的病患就診時間，進而造成醫療資源的浪費，也讓基層的診所、小醫院、家庭醫學科面臨工作被取代的困擾。
許多病患會有「大醫院比較好」的迷思。其實看病的關鍵是醫師對病情的判斷，若有需要特殊的醫療，各個醫院的轉診制度都相當完善，醫師會以病人的狀況判斷需要的醫療方式；而非直接至大型醫院就醫，因為人潮少，醫師能夠花多一些時間在同一個病患身上，這也是先到基層醫院就醫的好處之一。
同時，醫師也更能掌控病人的健康狀況、家族病史，不僅能做到完善的健康照護，更能憑藉家族的病史，在有輕微症狀時就先預防，若這樣的制度能在全台山上、海邊偏鄉都妥善實施，偏鄉健康問題才能獲得解決。
健保法在一○○年修正時，為論人計酬制度提供了法源，其中第四十四條提到，保險人（健保署）應訂定家庭責任醫師制度，而其給付應採論人計酬為原則。這個條文的目的就是要推動家庭責任醫師制度，期盼透過論人計酬的財務機制，讓醫師有誘因來主動推動民眾的健康促進。
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